Homeostasis y la vida vista en tercios

Originalmente publicada: LUNES, 13 DE ABRIL DE 2009

¿Qué es la homeostasis?

Wikipedia lo define como la tendencia de un sistema fisiológico de los animales superiores para mantener la estabilidad interna que se logra con la respuesta coordinada de sus partes; que ajustan sus funciones ante cualquier estímulo o situación que afecta las funciones o condiciones normales.

Sin embargo, creo que el término no sólo esta enfocado a la fisiología sino también a la vida misma. El equilibrio es la base de la felicidad. Una simple analogía nos ayudaría a entender esto: un automóvil. Si el automóvil lo usamos demasiado sin darle mantenimiento, se quema. De igual manera si nunca lo usamos, se pega.

No es fácil lograr este equilibrio, lo digo por experiencia propia. El trabajo, las relaciones interpersonales, la salud, el estrés, etc… todo forma parte de un rompecabezas que tenemos que aprender a armar. Quizá si enfocamos todas nuestras energías al trabajo y al estudio podemos ser exitosos de manera profesional, pero podemos descuidar otras áreas como la salud o las relaciones sociales, o al revés.

Un maestro en la escuela preparatoria alguna vez nos decía que podíamos dividir la vida en tres y considerar su totalidad como si fuera un día.  Veinticuatro horas dividido entre tres es igual a ocho (24 ÷ 3 = 8). Ocho horas para dormir, ocho para trabajar y ocho para recreación y socializar. Agregaba emocionado: ¨¡…por lo tanto compren una buena cama y obtengan un trabajo que les guste y ya tienen dos tercios de su vida descifrada! ¨ Suena matemáticamente lógico ¿no? Creo que es una buena manera de ver las cosas, sin embargo, ¿quién realmente lo practica? Analizo mi vida y la vida de gente cercana a mi y creo que no encuentro una sola persona que tenga ese equilibrio.

No creo que todos deben de vivir la vida en tercios siempre, hay momentos en donde tengo que darle muchas horas a un tercio y quitarle a otro ya que al final el día solo tiene veinticuatro horas, pero en momentos de autorreflexión como este creo que podemos analizar que tantas horas le estoy dedicando a cada tercio y si es lo que debería estar haciendo. Buscar aquella homeostasis te permitirá vivir plenamente y en equilibrio, sin descuidar otras áreas de tu vida (sin mencionar que los fisiólogos Walter Canon y Claude Bernard, descubridores de la homeostasis estarían más que satisfechos).

Como dije en la entrada anterior, de poetas y locos todos tenemos un poco y quien quiera vivir la vida en tercios que tire la primera piedra.

El día de las madres (o el secreto del cuidado del paciente)

«El tratamiento de la enfermedad debe ser completamente impersonal, el tratamiento al paciente debe de ser completamente personal”.

-Francis W. Peabody

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“Aunque estoy fascinado por el conocimiento, estoy aún más fascinado por la sabiduría”.

-Abraham Verghese

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Siempre me refiero a mi año de internado de pregrado como uno de los mejores y a la vez peores años de mi vida profesional. Es durante este tiempo donde se empapa uno de las diferentes actividades clínicas y conoce la vida hospitalaria con guardias de 36 horas o más. A través de las rotaciones en distintos servicios se empieza a forjar el juicio clínico que te acompañará el resto de tu vida. Tuve la fortuna de hacerlo en un hospital emblemático de la ciudad de Guadalajara en donde atendí pacientes muy marginados de esa región. Una de esas rotaciones fue en el piso donde estaban los pacientes con enfermedades del riñón (nefrología). En aquel entonces el hospital ingresaba más pacientes con enfermedad renal crónica que traumatismos craneoencefálicos, algo verdaderamente increíble. En el censo diario llegamos a tener más de cien pacientes hospitalizados, contando los que se encontraban en el piso, en otros pisos y en la periferia del antiguo hospital. Durante el pase de visita el fin de semana (con un médico residente y un interno de pregrado) empezábamos a hacer los pendientes a las dos o tres de la tarde después de haberle pasado visita a más de cien pacientes desde muy temprano.

En aquel entonces yo quería ser nefrólogo, y me sabía todos los medicamentos que se usan habitualmente en esta especialidad incluyendo los antihipertensivos, los diuréticos y las indicaciones para diálisis urgente del Pocket Medicine (un libro de bolsillo publicado por los residentes de medicina interna del Hospital General de Massachusetts). Daba consulta sin supervisión y clases a los estudiantes de medicina. Durante mi segunda rotación en nefrología me tocó dar una clase para los residentes (algo que no era usual como médico interno) y recuerdo que presenté el artículo de revisión del New England Journal of Medicine titulado Rabdomiolisis y lesión renal aguda publicado en el 2009. Me acuerdo de ese detalle porque el residente con el que me tocaban las guardias (curiosamente le decían El Cazafantasmas, aunque nunca supe porqué) preguntaba mucho acerca del tema y había que estar preparado para responder adecuadamente sin hacer el ridículo.

Recuerdo con claridad que era mayo porque era día de las madres, y a mi me tocó estar de guardia en esa fecha. En México este día es una celebración de lo más importante, ya que las madres tienen una gran influencia en la familia mexicana, y la mía no era la excepción. En mi interior me sentía culpable de no pasar esta fecha con mi madre, y sobre todo por que no era la primera ni sería la última vez que me perdía algún evento familiar. Por fortuna las madres en México también tienen un poder sorprendente; la mía cambiaba la fecha de la cena de navidad cuando no estuviera yo de guardia y nadie se atrevía a objetar.

En piso teníamos un paciente joven del cual lamentablemente no logro recordar su nombre, pero era un adolescente con lo que en aquel tiempo se conocía como enfermedad renal en estadio terminal; un terrible nombre que por fortuna fue quedando atrás en la literatura médica. Este paciente venía acompañado de sus padres, y era a los que se conoce como “un viajero frecuente”. Siempre hospitalizado por un estado de anasarca o edema generalizado, ya no orinaba ni una sola gota, entonces su cuerpo se llenaba de agua y lo acumulaba en el peritoneo y en los pulmones, junto con un montón de toxinas. Durante la guardia, dicho joven comenzó con falta de aire de manera aguda y nos dimos cuenta de que estaba en edema agudo pulmonar. En este trastorno el líquido está dentro del tejido pulmonar y no hay manera de sacarlo más que con hemodiálisis urgente.

Cuando el joven comenzó con falta de aire, rápidamente tomé sus signos vitales y comencé a revisarlo. Su piel era morena, con esa escarcha urémica que caracteriza a la enfermedad, y a vuelo de pájaro se veía que estaba usando todos los músculos de su ser en un intento de jalar aire y no morir ahogado por tanto líquido acumulado. Su precordio estaba rítmico, pero hiperdinámico, con taquicardia; sus pulmones se encontraban con estertores generalizados. Tomé una gasometría arterial de uno de sus brazos y le puse oxígeno con mascarilla y reservorio. Mi impresión diagnóstica después del examen físico fue corroborada por El Cazafantasmas y ambos decidimos bajarlo a hemodiálisis urgente la cual estaba en la planta baja, con todas las trabas burocráticas y administrativas que eso implicaba. Hablé con sus padres y les expliqué lo grave del cuadro y de lo que teníamos que hacer. En ese momento no se quien estaba más ansioso, si el paciente y sus padres o yo, al enfrentarme por primera vez con un paciente tan grave que literalmente se ahogaba frente a mis ojos. Lamentablemente en la sala de hemodiálisis cayó en paro cardiaco durante el procedimiento y a pesar del protocolo de reanimación cardiopulmonar por más de una hora, no pudimos hacer nada. Su vida se había esfumado de ese cuerpo hinchado lleno de agua que yacía en la camilla.

El Cazafantasmas entonces me dijo que yo saldría a dar los informes con los padres y contarles lo que había sucedido. En un principio lo juzgué, pero en retrospectiva seguro estaba agotado emocionalmente por tener que lidiar con esa carga emocional todos los días. Finalmente, a mi me había tocado presenciar la evolución aguda de la enfermedad de este joven. Pero ¿cómo iba yo a darle la noticia a la madre? ¡Yo no era médico titulado aún! Y sobre todo ¿cómo iba a hacerlo el día de las madres? ¿Cómo se entrega el cuerpo de un hijo a su madre, en el día en el que celebramos su incansable labor? ¡Que injusticia! ¡Que terrible conspiración me estaba jugando el universo esa noche!

Me armé de valor y salí al pasillo en donde esperaban los familiares, aún temblando y sudando por las maniobras de resucitación (quien las ha realizado sabe que es físicamente agotador). No me había dado cuenta de que era tan tarde. En mi mente habían transcurrido minutos en lo que habíamos revisado al paciente y decidido que hacer, pero realmente creo que pasaron horas de todo este proceso. El padre de la medicina interna Sir William Osler decía en su libro Aequanimitas que el médico debía tener dos cualidades que nunca debería perder, la primera era una imperturbabilidad ante el paciente y la segunda una templanza de carácter (ecuanimidad) para siempre dar confianza al enfermo.

Aquella noche no recuerdo lo que le dije los familiares, pero seguramente mis palabras fueron lo opuesto de lo que habría querido Osler. No podía evitarlo, estaba conmocionado, agotado y decepcionado de lo que había pasado. Me había graduado con honores en la facultad de medicina bajo la modalidad de excelencia académica, pero nadie me había enseñado como decirle a una madre que su hijo había fallecido el día de las madres. No había una fórmula práctica como la que usábamos para corregir el potasio sérico y ninguna nemotecnia me serviría para obtener algo de dirección en esa situación. Recuerdo bien que la mamá estaba en shock y no dijo ni una sola palabra, seguro no podía procesar las noticias que yo le acaba de dar. Sin embargo, el padre, con la voz cortada, quebrándose del llanto, fue el único que pudo dirigirse hacia mi:

– Muchas gracias doctor, usted fue el único que no se le despegó, yo lo vi… no se le despegó a mi hijo, muchas gracias…desde que se puso malo, no se le despegó…usted estuvo con él siempre pegado, yo lo vi… no se le despegó, gracias doctor…-

Nunca olvidaré esas palabras. ¿Gracias? Lo único que hice por su hijo había sido escucharlo, hablar con él, tomar sus signos vitales, auscultar sus pulmones y su corazón… estar presente; estar ahí sabiendo que todo mi trabajo seguramente sería inútil sin una hemodiálisis de urgencia. Me parecía insólito que aquellos padres no fueran groseros o hasta agresivos conmigo, si yo estaba destrozado por mi futilidad ante el acontecimiento. Pero no fue así. No. Lo primero que pudo decir al enterarse de la muerte de su hijo, fueran palabras de agradecimiento. Me agradeció que estuve a su lado durante las últimas horas de la vida de su hijo. ¡Si yo no había hecho absolutamente nada médico para ayudarlo!… ¿o sí…?

Recordando esa experiencia, reflexiono en lo que pude haber hecho por aquel enfermo. Su condición era demasiado frágil y estaba prácticamente en tratamiento paliativo. Aunque hubiera sobrevivido aquel internamiento, seguramente habría fallecido en poco tiempo. Aparte de su enfermedad renal crónica, padecía de otra enfermedad sistémica con un pronóstico fatal: la pobreza. Todo conspiraba en contra de él hacia un desenlace fatal.

Aquella noche después del evento, recuerdo estar parado en el túnel del tiempo (así le decíamos al pasillo que conectaba la parte vieja con la parte nueva del hospital) y llamé a mi propia madre, ya entrada la noche, intentando sonar lo más normal posible en un esfuerzo estoico, que seguramente no resultó muy creíble pues las madres siempre lo saben todo. Después de una breve charla y una felicitación por su día, nos despedimos y respirando profundo, me lavé la cara con agua fría y fui a ver si había alguna eventualidad con los otros 99 pacientes que teníamos aquella noche. La guardia nocturna apenas comenzaba…

Hace poco leí un ensayo por el Dr. Francis W. Peabody titulado “El cuidado del paciente” (The Care of the Patient) publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 1927. Todo el texto es magistral, pero lo que mas tocó fibras profundas en mí fue una breve frase:

“El secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente”.  

Casi una década después, ahora entiendo que cuidar al paciente a veces puede ser tan simple como no despegarse de el; y eso no se aprende en ningún libro.

El libre albedrío

Para AGC, próximo residente de medicina interna.

Aquel día en Morelia me regaló un libro con la biografía de don Vasco (de Quiroga) y con mucho agradecimiento y cariño nos despedimos.

Mi muy querido hijo Benjamin: hoy que cumples 21 años y por mandato de ley, adquieres la responsabilidad ciudadana en el concierto de la sociedad universal; dejo constancia de mi mayor alegría porque nunca nos diste a tu madre y a mi motivo de vergüenza, de dolor o de amargura.

Ahora estás expuesto a tu libre albedrío y proyectarás tu personalidad en el camino de tu propio criterio que marcaras en el ejercicio de tu útil y abnegada profesión a la que te debes por vocación; ten en cuenta que requiere dedicación y esfuerzo, aquí quisiéramos que antepongas el interés de tus enfermos a toda consideración de egoísmo, comodidad o lucro. Así te lo expresaron tus maestros mexicanos y griegos.

Antes de sugerir algunas reglas generales de convivencia ciudadana, quiero decirte con toda la verdad de mi convicción, lo mucho que aprecio tu conducta disciplinada al estudio y tu adaptabilidad como miembro de una familia llena de carencias económicas, pero muy fortalecida y unida por el amor común y el afán de lucha en la búsqueda de mejores satisfactores que sirvan a nuestros hijos, así cumpliremos nuestro deber.

A manera de consejo, lo primero que necesita el hombre para orientar sus actividades en la vida es “CLASIFICARSE”, y así protegerse de las condiciones adversas que por causas ajenas a su voluntad influya su personalidad. En la problemática de la vida si no sabes ubicar el justo lugar que te corresponde, quedas expuesto a una readaptación que deja huellas de fracaso o dolor; por lo tanto no busques círculos de personas que por considerarte un intruso, te puedan ser hostiles. Trata de hacer el bien por el bien mismo, modera tus amplias y naturales facultades histriónicas; procura ser un hombre singular en la adquisición de conocimientos científicos y de cultura en general con el fin de que logres el respeto estimulante que todo estudioso.

Debes ser invulnerable al imperio de la vanidad, porque si estas incrustan tu ser, tendrás que sacrificar mucho de tu bienestar y la tranquilidad de tus hijos cuando los traigas a este mundo, si logras como es nuestro deseo, formar una familia llena de amor, sustentada en la comprensión y apoyada por las indestructibles columnas del respeto mutuo que se deben tener los esposos.

Que los buenos tiempos y Dios te acompañen.

Tu padre.

En alguna parte del libro, donde se dibuja un vasco de Quiroga con una mano sosteniendo una Red con la que enseñaba a los indígenas a pescar en el lago de Pátzcuaro, me encuentro una foto de mi amigo joven y sonriente, miro por detrás y leo una dedicatoria que dice: “a los que me hicieron ser y me enseñaron a tener fe».

Sonrío, y por mi cara imagino los rostros orgullosos de sus padres, hermanos e hijos; de sus amigos y pacientes… De todos los personajes históricos como don Vasco, que como él y como mi amigo, vive en la ciencia y la transforma en el arte.

Autor: Sergio Buenrostro Martínez

Del libro: Medicina basada en cuentos: cuentos, relatos, crónicas y biografías, 2014.

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Pescadores del Lago de Pátzcuaro, al fondo la Isla de Janitzio, Michoacán 1940.

De hombres y pulpos

Recientemente vi el magnífico documental Mi maestro el pulpo en el servicio de streaming más popular hoy en día. Protagonizado y dirigido por Craig Foster, relata la aventura de un cineasta agotado personal y profesionalmente que busca refugio en la costa brava de Sudáfrica y en la profundidad conoce a un personaje muy peculiar; un pulpo común (Octopus vulgaris). A simple vista el documental parecería ser sobre este curioso octópodo y de sus características biológicas sorprendentemente complejas, pero en un plano más profundo en realidad trata de la humanidad y sus protagonistas. En su esfuerzo de refugiarse en el océano donde pasó su infancia finalmente logra establecer una conexión con él mismo y el mundo que lo rodea, incluyendo su hijo de quien previamente se había alejado.  

_____A lo largo de la historia hay muchos ejemplos de hombres y mujeres que se han adentrado en la naturaleza para buscar sabiduría y dirección, en un esfuerzo por lograr conectar con algo más grande que ellos mismos:

_____Jane Goodall, una primatóloga (ciencia que estudia a los primates) británica ha dedicado su vida al estudio de los chimpancés en la selva de Tanzania por más de 60 años. Su aventura comenzó en la década de los sesenta y desde entonces ha dedicado su vida y obra a la preservación de esta especie. Su primera obra abarca la primera década de su vida en África (My Friends the Wild Chimpanzees, 1969). A pesar de que hoy en día es considerada una de las autoridades mundiales en el comportamiento de estos animales, en un principio fue ampliamente criticada por su acercamiento “poco científico” a ellos. Por ejemplo, decidió ponerles nombre propio a los primates para identificarlos y no considerarlos meramente a través de un número o algún otro método sistemático.

_____Henry David Thoreau, naturalista y ensayista estadounidense, escribe su obra más famosa (Walden; or, Life in the Woods, 1854) mientras vive en una cabaña alejado del mundo por dos años, dos meses y dos días. Algunos lo consideran un experimento social, y otro un manual de como obtener una vida sencilla (a simple life). A mi me parece un ejercicio de autodescubrimiento a través de la observación y la reflexión ininterrumpida. “Fui a los bosques porque quería vivir deliberadamente; enfrentar solo los hechos de la vida y ver si podía aprender lo que ella tenía que enseñar. Quise vivir profundamente y desechar todo aquello que no fuera vida… para no darme cuenta, en el momento de morir, que no había vivido.”

_____Oliver Sacks, neurólogo británico y maestro de la narrativa médica escribe varias obras en dónde se adentra a la naturaleza para descubrir su entorno (Oaxaca Journal, 2002) y a sus curiosos habitantes (The Island of the Colorblind, 1997).

_____Charles Darwin, naturalista británico, es ampliamente conocido por su teoría de la evolución de las especies y la selección natural. A los veintidós años sale de Inglaterra y da la vuelta al mundo en el HMS Beagle; en un viaje que duraría cinco años en donde se dedicó a observar y a escribir acerca de todo lo que encontraba a su paso, incluyendo una gran variedad de pinzones y otros fenómenos naturales. La reflexión obtenida después de este viaje en lugares tan remotos como las montañas de los Andes y las islas Galápagos culminaría en su obra más trascendental (On the Origin of Species, 1859) más de veinte años después de haber concluido su excursión. Sus hallazgos y meticulosas descripciones impactarían profundamente en nuestro entendimiento biológico y en tratar de responder la pregunta que nos hemos hecho los Homo sapiens desde tiempos inmemorables: ¿De dónde venimos?

_____La lección es clara:  Obtener un entendimiento más alto del mundo que nos rodea sólo se puede lograr a través de la práctica deliberada e ininterrumpida de la naturaleza por largos periodos de tiempo, siempre con un profundo respeto por el ecosistema en cuestión. A través de estas experiencias podemos acercarnos más a nosotros mismos y a nuestra propia humanidad. Este profundo entendimiento no se explica meramente a través de la ciencia, sino a través de una profundo contacto con nuestras emociones más básicas, como una parte intrínseca del comportamiento humano.

_____He escuchado la siguiente frase de John Donne (Devotions upon Emergent Occasion, 1624) buena parte de mi adulta, pero hasta hace un par de meses (durante la cuarentena) logré finalmente acercarme un poco más a su significado:

… Nadie es una isla por completo en sí mismo; cada hombre es un pedazo de un continente, una parte de la Tierra. Si el mar se lleva una porción de tierra, toda Europa queda disminuida, como si fuera un promontorio, o la mansión de uno de tus amigos, o la tuya propia; por eso la muerte de cualquier hombre arranca algo de mi, porque estoy ligado a la humanidad; y por tanto, nunca preguntes por quién doblan las campanas, porque están doblando por ti…

Como nos demuestra Craig Foster magistralmente en el documental; todos somos parte de ese pulpo también. 

Autorretrato de Juan Rulfo en el Nevado de Toluca, Estado de México, 1940.

Poema XIV

Juegas todos los días con la luz del universo.
Sutil visitadora, llegas en la flor y en el agua.
Eres más que esta blanca cabecita que aprieto
como un racimo entre mis manos cada día.

A nadie te pareces desde que yo te amo.
Déjame tenderte entre guirnaldas amarillas
¿Quién escribe tu nombre con letras de humo entre las estrellas del sur?
Ah déjame recordarte como eras entonces, cuando aún no existías.

De pronto el viento aúlla y golpea mi ventana cerrada.
El cielo es una red cuajada de peces sombríos.
Aquí vienen a dar todos los vientos, todos.
Se desviste la lluvia.

Pasan huyendo los pájaros.
El viento. El viento.
Yo solo puedo luchar contra la fuerza de los hombres.
El temporal arremolina hojas oscuras
y suelta todas las barcas que anoche amarraron al cielo.

Tú estás aquí. Ah tú no huyes.
Tú me responderás hasta el último grito.
Ovíllate a mi lado como si tuvieras miedo.
Sin embargo alguna vez corrió una sombra extraña por tus ojos.

Ahora, ahora también, pequeña, me traes madreselvas,
y tienes hasta los senos perfumados.
Mientras el viento triste galopa matando mariposas
yo te amo, y mi alegría muerde tu boca de ciruela.

Cuánto te habrá dolido acostumbrarte a mí,
a mi alma sola y salvaje, a mi nombre que todos ahuyentan.
Hemos visto arder tantas veces el lucero besándonos los ojos
y sobre nuestras cabezas destorcerse los crepúsculos en abanicos girantes.

Mis palabras llovieron sobre ti acariciándote.
Amé desde hace tiempo tu cuerpo de nácar soleado.
Hasta te creo dueña del universo.
Te traeré de las montañas flores alegres, copihues,
avellanas oscuras, y cestas silvestres de besos.

Quiero hacer contigo
lo que la primavera hace con los cerezos.

20 poemas de amor y una canción desesperada, Pablo Neruda

El rey poeta

Nehuatl nictlazotla in centzontototl icuicauh

Nehuatl nictlazotla in centzontototl icuicauh,
Nehuatl nictlazotla in chalchihuitl Itlapaliz
Ihuan in ahuiacmeh xochimeh;
Zan oc cenca noicniuhtzin in tlacatl,
Nehuatl nictlazotla

Amo El Canto del Cenzontle

Amo el canto del cenzontle,
pájaro de cuatrocientas voces,
amo el color del jade,
y el enervante perfume de las flores;
Pero amo más a mi hermano, el hombre

-Nezahualcóyotl

La auscultación directa

«Al final, el doctor Juvenal Urbino le pidió a la enferma que se sentara, y le abrió la camisa de dormir hasta la cintura con un cuidado exquisito: el pecho intacto y altivo, de pezones infantiles, resplandeció un instante como un fogonazo en las sombras de la alcoba, antes de que ella se apresurara a ocultarlo con los brazos cruzados. Imperturbable, el médico le apartó los brazos sin mirarla, y le hizo la auscultación directa con la oreja contra la piel, primero el pecho y luego la espalda».

-El amor en los tiempos del cólera. Gabriel García Márquez, 1985.

La exploración física establece uno de los vínculo más importantes a través del cual podemos entablar una relación con nuestro paciente. Consiste en una coreografía sutil, ordenada y rítmica que hacemos todos los días para tratar de armar un diagnóstico sindromático, topográfico y etiológico; el mismo que nos permite identificar correctamente el síndrome de opercular anterior bilateral de Foix-Chavany-Marie o el de motoneurona mixto de Lou Gehrig y Charcot; el ritmo irregularmente irregular de la fibrilación auricular o el reflujo hepatoyugular de la insuficiencia cardiaca derecha; la pectoriloquia afóna de la consolidación pulmonar y la tuberculosis.

El utilizar todos nuestros sentidos a la hora de una consulta incluye el uso tacto, como una manera de palpar la enfermedad y hasta la propia alma del paciente. Muchos proclaman que esta técnica cada vez va en declive, dando pie a nueva tecnología que podrá decirnos a través de análisis de macrodatos y usando un algoritmo (big data, machine learning) exactamente la enfermedad que tiene nuestro enfermo, con tan solo pulsar un botón de nuestro teléfono inteligente (cerebrum alterno). A mi me cuesta trabajo creerlo. La tecnología hoy en día es una herramienta imprescindible y debemos usarla para mejorar los desenlaces clínicos de nuestro pacientes, sin embargo nunca podrá substituir el lado humanístico de la medicina y esta necesidad atávica de todos los homo sapiens: la necesidad de tocar y ser tocados por nuestros semejantes sin ninguna herramienta más que la de nuestras propias manos.

Como dice atinadamente Abraham Verghese en Mi propio país al examinar a un paciente moribundo por complicaciones de VIH a principio de los ochenta en el sureste de los Estados Unidos:

«Mis herramientas–el martillo, la linterna, el estetoscopio–están dispersas en la cama. Mientras recojo una por una, me doy cuenta de que lo único que podía ofrecerle a Luther era el ritual del examen físico, esta danza de shaman del oeste. Ahora la danza ha terminado y los beeps y blips de los monitores comienzan a registrar otra vez, así como la voz aburrida de una operadora en el altavoz«.


Una sala del hospital durante la visita del médico en jefe por Luis Jiménez Aranda
Museo del Prado, 1889

¿Por qué ser neurólogo hoy?

El elegir una especialidad y subespecialidad es una de las decisiones profesionales más importantes en la vida de un médico, y muchos alumnos frecuentemente hacen listas de los pros y contras de cada una. En neurología pasa algo diferente, es quizá de las menos “atractivas” para muchos por la alta complejidad de sus relaciones entre anatomía y fisiología, aunado al hecho de que mucho de los fenómenos aún no los podemos explicar del todo. A esto se le conoce como “neurofobia” y es un fenómeno bien documentado entre los estudiantes de medicina.  Sin embargo, los médicos que entran a esta especialidad, son los individuos mas apasionados en su quehacer diario que he tenido el placer de conocer, y esto lo confirmo todos los días con mis compañeros y maestros.

Realmente sólo hay una verdadera razón para querer ser neurólogo hoy:

Una fascinación y reverencia al diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades del sistema nervioso, sin duda el órgano más importante del ser humano, el que nos hace ser quien somos; y cuando enferma nos lo quita.

Nadie puede negar que la exploración física neurológica es la más elegante de todas y que es un verdadero privilegio el poder localizar una lesión con una buena historia clínica y un examen físico completo. Para ser buen neurólogo se necesita poner mucha atención a los detalles y tener una implacable curiosidad.

Pocas especialidades pueden decir lo que frecuentemente expresan los pacientes con enfermedades neurológicas:

“Doctor jamás me habían revisado de una manera tan completa y exhaustiva como lo ha hecho usted hoy.”

Une leçon clinique à la Salpêtrière.jpg
Une leçon clinique à la Salpêtrière por André Brouillet, 1887. Museo de Historia de la Medicina, Universidad de París V Descartes.

Se observa al centro del cuadro al Dr. Jean-Martin Charcot dando una lección de neurología (los martes), con presencia de grandes alumnos incluyendo Parinaud, Tourette, Bourneville, Marie y Babinski.

Las lecciones aprendidas

La epidemia ha monopolizado el mundo entero, no hay día en que no inunde la televisión, las redes sociales y el internet, así como la mayoría de nuestros hogares y mentes. Nos ha demostrado que ninguna sociedad es inmune a la biología y que no hay ningún rincón en el universo que se escape de la infección de este virus. Las revistas científicas se encuentran desbordándose en artículos sobre este enemigo microscópico, en un afán de conocer y compartir experiencias adquiridas en otros países. Parece que todos tenemos algo que aportar. Sin embargo, esta “covidización” de la investigación biomédica ha dado paso a publicaciones sin revisión por pares y artículos publicados con una metodología cuestionable, aún en revistas de alto impacto. Esto es un reflejo aquileo de la desesperación que experimenta la medicina moderna, en tan solo uno de sus múltiples ámbitos. Sin embargo, debemos recordar el principio hipocrático primum non nocere, antes de ofrecer tratamientos observacionales sin pruebas científicas que a la larga podrían causar más daño que un beneficio hipotético. Debemos practicar el método científico y la medicina basada en evidencias. No debemos dejarnos llevar por las noticias falsas o por las emociones.

Nos enfrentamos a falta de unidades de cuidados intensivos y de ventiladores mecánicos; a la encrucijada del triage del paciente críticamente enfermo. ¿A quién se le debe dar una cama de cuidados intensivos y a quién se debe manejar con cuidados paliativo meramente? Este fenómeno no se había visto jamás y es un gran desafío para la bioética. Es un gran desafío también para el razonamiento individual y colectivo. La pandemia es una humilde lección en democracia ya que está afectando sistemas de salud en el primer mundo y en países en vías de desarrollo por igual, sin distinguir clases sociales o cifras de producto interno bruto.

El Premio Nobel Daniel Kahneman describe dos frases de pensamiento cerebral en respuesta a un problema. En la primera fase tomamos decisiones automáticas basadas en información previamente aprendida, mientras que la segunda fase estudiamos detenidamente el problema y actuamos en base a un proceso de integración cognitiva compleja. La fase uno es altamente disfuncional si la información recibida nos aturde, impidiendo el delicado proceso de reflexión y análisis. La respuesta aquí es clara, el hecho de tener que actuar rápido no significa que hay que actuar desmedidamente.

En palabras de Yuval Harari, como humanidad tenemos que tomar una decisión muy importante, quizá la más importante de nuestra historia. ¿Qué camino debemos tomar ahora? ¿Debemos cerrar las fronteras (físicas o no) para aislarnos de una manera reactiva o debemos trabajar juntos en solidaridad para la cooperación global? El primero no sólo prolongará la crisis, sino que probablemente resulte en más catástrofes en el futuro. Si escogemos el segundo tendremos una victoria no sólo en contra del coronavirus, pero también en las epidemias futuras y otras crisis que afectan a la humanidad en el siglo XXI.

“P’utiul”(o el infarto cerebral maligno)

Recientemente me tocó atender a una paciente de nombre EGMK, una mujer de 88 años con un infarto cerebral maligno a consecuencia de una arritmia conocida como fibrilación auricular. El término maligno se refiere a un infarto catastrófico que se caracteriza por causar gran discapacidad. Recordé haberla visto hospitalizada en el sector de geriatría un par de meses antes. Su nombre era muy peculiar, de esos difíciles de olvidar.

Hija de padre alemán, EGMK creció en un pequeño pueblo en Chiapas y en los años 50’s se mudó a la ciudad de México. Durante su infancia aprendió chol gracias al pueblo indígena que la cuidaba cuando aún era muy pequeña, y hasta la fecha lo recuerda como una gran hazaña, sobre todo por el cariño a esa tierra fértil en el sur de nuestro país. El idioma chol o ch’ol (lakty’añ), es una lengua maya del pueblo chol; principalmente ubicado en los estados mexicanos de Campeche, Tabasco y Chiapas. Para ella, el chol era un destello de un pasado rico en memorias coloreadas de tornasol.

A pesar de la extensión del infarto, de dejarla sin movimiento en su lado izquierdo, confinada a una silla de ruedas; este insulto no logró arrebatarle su identidad, ni su memoria, ni de un perfecto lenguaje y discurso en un dialecto ancestral. Si acaso, logró unirla con dos de sus hijas, las cuales ella menciona que son su mejor bendición en esta vida, y que la impulsan siempre a seguir adelante. Sin afasia, sin disartria, aún recuerda la lengua con la que creció hace más de 80 años cuando el mundo giraba en torno a la lluvia, el sol y la noche; y los días se medían mediante el rocío de la mañana.

EGMK me enseñó aquel día que en chol la palabra p’utiul significa “yo tengo fuerza y nada me detendrá”.