El día de las madres (o el secreto del cuidado del paciente)

“El tratamiento de la enfermedad debe ser completamente impersonal, el tratamiento al paciente debe de ser completamente personal”.

-Francis W. Peabody

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“Aunque estoy fascinado por el conocimiento, estoy aún más fascinado por la sabiduría”.

-Abraham Verghese

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Siempre me refiero a mi año de internado de pregrado como uno de los mejores y a la vez peores años de mi vida profesional. Es durante este tiempo donde se empapa uno de las diferentes actividades clínicas y conoce la vida hospitalaria con guardias de 36 horas o más. A través de las rotaciones en distintos servicios se empieza a forjar el juicio clínico que te acompañará el resto de tu vida. Tuve la fortuna de hacerlo en un hospital emblemático de la ciudad de Guadalajara en donde atendí pacientes muy marginados de esa región. Una de esas rotaciones fue en el piso donde estaban los pacientes con enfermedades del riñón (nefrología). En aquel entonces el hospital ingresaba más pacientes con enfermedad renal crónica que traumatismos craneoencefálicos, algo verdaderamente increíble. En el censo diario llegamos a tener más de cien pacientes hospitalizados, contando los que se encontraban en el piso, en otros pisos y en la periferia del antiguo hospital. Durante el pase de visita el fin de semana (con un médico residente y un interno de pregrado) empezábamos a hacer los pendientes a las dos o tres de la tarde después de haberle pasado visita a más de cien pacientes desde muy temprano.

En aquel entonces yo quería ser nefrólogo, y me sabía todos los medicamentos que se usan habitualmente en esta especialidad incluyendo los antihipertensivos, los diuréticos y las indicaciones para diálisis urgente del Pocket Medicine (un libro de bolsillo publicado por los residentes de medicina interna del Hospital General de Massachusetts). Daba consulta sin supervisión y clases a los estudiantes de medicina. Durante mi segunda rotación en nefrología me tocó dar una clase para los residentes (algo que no era usual como médico interno) y recuerdo que presenté el artículo de revisión del New England Journal of Medicine titulado Rabdomiolisis y lesión renal aguda publicado en el 2009. Me acuerdo de ese detalle porque el residente con el que me tocaban las guardias (curiosamente le decían El Cazafantasmas, aunque nunca supe porqué) preguntaba mucho acerca del tema y había que estar preparado para responder adecuadamente sin hacer el ridículo.

Recuerdo con claridad que era mayo porque era día de las madres, y a mi me tocó estar de guardia en esa fecha. En México este día es una celebración de lo más importante, ya que las madres tienen una gran influencia en la familia mexicana, y la mía no era la excepción. En mi interior me sentía culpable de no pasar esta fecha con mi madre, y sobre todo por que no era la primera ni sería la última vez que me perdía algún evento familiar. Por fortuna las madres en México también tienen un poder sorprendente; la mía cambiaba la fecha de la cena de navidad cuando no estuviera yo de guardia y nadie se atrevía a objetar.

En piso teníamos un paciente joven del cual lamentablemente no logro recordar su nombre, pero era un adolescente con lo que en aquel tiempo se conocía como enfermedad renal en estadio terminal; un terrible nombre que por fortuna fue quedando atrás en la literatura médica. Este paciente venía acompañado de sus padres, y era a los que se conoce como “un viajero frecuente”. Siempre hospitalizado por un estado de anasarca o edema generalizado, ya no orinaba ni una sola gota, entonces su cuerpo se llenaba de agua y lo acumulaba en el peritoneo y en los pulmones, junto con un montón de toxinas. Durante la guardia, dicho joven comenzó con falta de aire de manera aguda y nos dimos cuenta de que estaba en edema agudo pulmonar. En este trastorno el líquido está dentro del tejido pulmonar y no hay manera de sacarlo más que con hemodiálisis urgente.

Cuando el joven comenzó con falta de aire, rápidamente tomé sus signos vitales y comencé a revisarlo. Su piel era morena, con esa escarcha urémica que caracteriza a la enfermedad, y a vuelo de pájaro se veía que estaba usando todos los músculos de su ser en un intento de jalar aire y no morir ahogado por tanto líquido acumulado. Su precordio estaba rítmico, pero hiperdinámico, con taquicardia; sus pulmones se encontraban con estertores generalizados. Tomé una gasometría arterial de uno de sus brazos y le puse oxígeno con mascarilla y reservorio. Mi impresión diagnóstica después del examen físico fue corroborada por El Cazafantasmas y ambos decidimos bajarlo a hemodiálisis urgente la cual estaba en la planta baja, con todas las trabas burocráticas y administrativas que eso implicaba. Hablé con sus padres y les expliqué lo grave del cuadro y de lo que teníamos que hacer. En ese momento no se quien estaba más ansioso, si el paciente y sus padres o yo, al enfrentarme por primera vez con un paciente tan grave que literalmente se ahogaba frente a mis ojos. Lamentablemente en la sala de hemodiálisis cayó en paro cardiaco durante el procedimiento y a pesar del protocolo de reanimación cardiopulmonar por más de una hora, no pudimos hacer nada. Su vida se había esfumado de ese cuerpo hinchado lleno de agua que yacía en la camilla.

El Cazafantasmas entonces me dijo que yo saldría a dar los informes con los padres y contarles lo que había sucedido. En un principio lo juzgué, pero en retrospectiva seguro estaba agotado emocionalmente por tener que lidiar con esa carga emocional todos los días. Finalmente, a mi me había tocado presenciar la evolución aguda de la enfermedad de este joven. Pero ¿cómo iba yo a darle la noticia a la madre? ¡Yo no era médico titulado aún! Y sobre todo ¿cómo iba a hacerlo el día de las madres? ¿Cómo se entrega el cuerpo de un hijo a su madre, en el día en el que celebramos su incansable labor? ¡Que injusticia! ¡Que terrible conspiración me estaba jugando el universo esa noche!

Me armé de valor y salí al pasillo en donde esperaban los familiares, aún temblando y sudando por las maniobras de resucitación (quien las ha realizado sabe que es físicamente agotador). No me había dado cuenta de que era tan tarde. En mi mente habían transcurrido minutos en lo que habíamos revisado al paciente y decidido que hacer, pero realmente creo que pasaron horas de todo este proceso. El padre de la medicina interna Sir William Osler decía en su libro Aequanimitas que el médico debía tener dos cualidades que nunca debería perder, la primera era una imperturbabilidad ante el paciente y la segunda una templanza de carácter (ecuanimidad) para siempre dar confianza al enfermo.

Aquella noche no recuerdo lo que le dije los familiares, pero seguramente mis palabras fueron lo opuesto de lo que habría querido Osler. No podía evitarlo, estaba conmocionado, agotado y decepcionado de lo que había pasado. Me había graduado con honores en la facultad de medicina bajo la modalidad de excelencia académica, pero nadie me había enseñado como decirle a una madre que su hijo había fallecido el día de las madres. No había una fórmula práctica como la que usábamos para corregir el potasio sérico y ninguna nemotecnia me serviría para obtener algo de dirección en esa situación. Recuerdo bien que la mamá estaba en shock y no dijo ni una sola palabra, seguro no podía procesar las noticias que yo le acaba de dar. Sin embargo, el padre, con la voz cortada, quebrándose del llanto, fue el único que pudo dirigirse hacia mi:

– Muchas gracias doctor, usted fue el único que no se le despegó, yo lo vi… no se le despegó a mi hijo, muchas gracias…desde que se puso malo, no se le despegó…usted estuvo con él siempre pegado, yo lo vi… no se le despegó, gracias doctor…-

Nunca olvidaré esas palabras. ¿Gracias? Lo único que hice por su hijo había sido escucharlo, hablar con él, tomar sus signos vitales, auscultar sus pulmones y su corazón… estar presente; estar ahí sabiendo que todo mi trabajo seguramente sería inútil sin una hemodiálisis de urgencia. Me parecía insólito que aquellos padres no fueran groseros o hasta agresivos conmigo, si yo estaba destrozado por mi futilidad ante el acontecimiento. Pero no fue así. No. Lo primero que pudo decir al enterarse de la muerte de su hijo, fueran palabras de agradecimiento. Me agradeció que estuve a su lado durante las últimas horas de la vida de su hijo. ¡Si yo no había hecho absolutamente nada médico para ayudarlo!… ¿o sí…?

Recordando esa experiencia, reflexiono en lo que pude haber hecho por aquel enfermo. Su condición era demasiado frágil y estaba prácticamente en tratamiento paliativo. Aunque hubiera sobrevivido aquel internamiento, seguramente habría fallecido en poco tiempo. Aparte de su enfermedad renal crónica, padecía de otra enfermedad sistémica con un pronóstico fatal: la pobreza. Todo conspiraba en contra de él hacia un desenlace fatal.

Aquella noche después del evento, recuerdo estar parado en el túnel del tiempo (así le decíamos al pasillo que conectaba la parte vieja con la parte nueva del hospital) y llamé a mi propia madre, ya entrada la noche, intentando sonar lo más normal posible en un esfuerzo estoico, que seguramente no resultó muy creíble pues las madres siempre lo saben todo. Después de una breve charla y una felicitación por su día, nos despedimos y respirando profundo, me lavé la cara con agua fría y fui a ver si había alguna eventualidad con los otros 99 pacientes que teníamos aquella noche. La guardia nocturna apenas comenzaba…

Hace poco leí un ensayo por el Dr. Francis W. Peabody titulado “El cuidado del paciente” (The Care of the Patient) publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 1927. Todo el texto es magistral, pero lo que mas tocó fibras profundas en mí fue una breve frase:

“El secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente”.  

Casi una década después, ahora entiendo que cuidar al paciente a veces puede ser tan simple como no despegarse de el; y eso no se aprende en ningún libro.

4 comentarios sobre “El día de las madres (o el secreto del cuidado del paciente)

  1. Estimado lacunar

    Como bien lo mencionas en la premisa de este blog, la medicina es una ciencia y también un arte. Aunque a veces, en la carrera profesional, tendemos a darle mayor peso al primer punto, no podemos dejar de lado el arte y la humanidad de esta profesión.
    Unas palabras de aliento, un abrazo o inclusive, cómo lo mencionas, el solo acompañamiento, pueden cambiar la experiencia del paciente y ayudarle a lidiar con el estrés de estar en un hospital.

    Saludos amigo, siempre es admirable conocer alguien quien coordina lo que piensa, con lo que dice y sus acciones.

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  2. Leer este artículo tocó en mi las mismas fibras de las que hablas en el artículo. Una razón más para seguir adelante en este camino. Recibe una enorme felicitación por tu blog.

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